4月2日，福建省医保局发布《福建省医疗保障局关于加强医保重点监控药品管理的通知》（以下简称《通知》）。

 

▍医保用量大药品重点监控

 

（一）下列情形药品纳入评估范围

 

1.月均发货金额超过500万元的药品（按全省数据统计，下同）；

 

2.月均发货金额排名前20名的药品；

 

3.月均发货金额超过200万，且环比增长30%以上的药品；

 

4.非疾病治疗必需、临床疗效证据不充分、未获得权威疾病诊疗指南推荐或未纳入临床路径表单、不具备药物经济学优势的药品；

 

5.通过履约监测、医保稽核监管、举报投诉发现存在销售、使用异常的药品；

 

6.需要纳入重点监控的其他药品。

 

原则上国家带量采购药品在采购周期内不纳入重点监控范围。

 

▍中药注射剂等拟纳入监控清单

 

省药械联合采购中心会同省医疗保障基金管理中心在对福建省药械采购平台交易数据、药物作用机理与临床应用、日常履约监测、医保稽核监管、举报投诉情况等进行综合分析基础上，重点对属于抗菌药物、中药注射剂、辅助性药品、营养性药品、无特殊原因使用量快速增长的药品以及其他价格高、用量大的药品进行评估，提出拟纳入重点监控药品清单报省医保局研究确定。

 

重点监控药品清单实行动态管理，原则上每半年调整一次。

 

▍重点监控药品或不再采购

 

建立重点监控药品采购使用异常预警制度，按月对纳入重点监控清单的药品采购、使用金额、排名、增长情况等进行监测分析。

 

对于纳入重点监控清单的药品存在采购使用异常情形的，由省药采中心、各级医保部门通知生产、配送企业做出情况说明，进行约谈督促整改。对使用占比较高的医疗机构进行使用异常预警通报。

 

对月发货金额超过500万元的，责成生产企业从次月起按照原福建省医疗保障管理委员会办公室《关于开展以医保支付结算价为基础的药品联合限价阳光采购工作的通知》（闽医保办〔2017〕16号）规定调低挂网价，并相应调整最高销售限价及医保支付标准，调低的挂网价不再回调。

 

生产、配送企业对纳入重点监控清单的药品采购使用异常整改不力或拒绝整改的，视情予以暂停相关药品货款支付、暂停挂网、撤销挂网等处理。

 

对纳入清单管理的药品加强医保稽核监管，稽核中发现存在使用不合理情况，按有关规定和医疗服务协议从严处理。对存在不合理用药情形的医师和医疗机构予以约谈、通报、暂停医保处方权等处理。

 

附：《福建省医疗保障局关于加强医保重点监控药品管理的通知》

 

据《通知》，为加强全省医保重点监控药品监管，进一步控制医药费用不合理增长，提高合理用药水平，根据国家及我省有关药品流通、使用管理文件精神和要求，现就做好医保重点监控药品管理有关事项通知如下：

 

一、重点监控药品的确定

 

（一）下列情形药品纳入评估范围

 

1.月均发货金额超过500万元的药品（按全省数据统计，下同）；

 

2.月均发货金额排名前20名的药品；

 

3.月均发货金额超过200万，且环比增长30%以上的药品；

 

4.非疾病治疗必需、临床疗效证据不充分、未获得权威疾病诊疗指南推荐或未纳入临床路径表单、不具备药物经济学优势的药品；

 

5.通过履约监测、医保稽核监管、举报投诉发现存在销售、使用异常的药品；

 

6.需要纳入重点监控的其他药品。

 

原则上国家带量采购药品在采购周期内不纳入重点监控范围。

 

（二）重点监控药品清单的制定

 

省药械联合采购中心会同省医疗保障基金管理中心在对福建省药械采购平台交易数据、药物作用机理与临床应用、日常履约监测、医保稽核监管、举报投诉情况等进行综合分析基础上，重点对属于抗菌药物、中药注射剂、辅助性药品、营养性药品、无特殊原因使用量快速增长的药品以及其他价格高、用量大的药品进行评估，提出拟纳入重点监控药品清单报省医保局研究确定。重点监控药品清单实行动态管理，原则上每半年调整一次。

 

二、重点监控药品的管理

 

建立重点监控药品采购使用异常预警制度，按月对纳入重点监控清单的药品采购、使用金额、排名、增长情况等进行监测分析。

 

（一）对于纳入重点监控清单的药品存在采购使用异常情形的，由省药采中心、各级医保部门通知生产、配送企业做出情况说明，进行约谈督促整改。对使用占比较高的医疗机构进行使用异常预警通报。对月发货金额超过500万元的，责成生产企业从次月起按照原福建省医疗保障管理委员会办公室《关于开展以医保支付结算价为基础的药品联合限价阳光采购工作的通知》（闽医保办〔2017〕16号）规定调低挂网价，并相应调整最高销售限价及医保支付标准，调低的挂网价不再回调。生产、配送企业对纳入重点监控清单的药品采购使用异常整改不力或拒绝整改的，视情予以暂停相关药品货款支付、暂停挂网、撤销挂网等处理。

 

（二）对纳入清单管理的药品加强医保稽核监管，稽核中发现存在使用不合理情况，按有关规定和医疗服务协议从严处理。对存在不合理用药情形的医师和医疗机构予以约谈、通报、暂停医保处方权等处理。

 

三、工作要求

 

（一）完善平台功能

 

进一步扩展升级省级采购平台相关功能，提升平台对交易数据异常预警的提示精准度，充分发挥信息技术在重点监控药品管理中的作用。

 

（二）增强责任意识

 

省药采中心、省医保中心、各级医保部门要强化履职担当，制定重点监控药品管理实施细则，加强对医疗机构药品采购使用情况综合监测分析，规范工作流程，对发现的药品采购使用异常情况按规定及时处理并定期汇总上报。

 

（三）强化用药管理

 

各医保定点医疗机构应加强临床合理用药知识的培训教育，强化临床药事服务，加强对药品处方审核和处方点评，及时发现问题，持续改进，不断提升合理用药水平。